psychotherapies

 

Ο Ίφικλος σε τρυφερή ηλικία είδε τον πατέρα του, Φύλακο, να ευνουχίζει κριάρια με το μαχαίρι. Ο Φύλακος πέταξε το ματωμένο μαχαίρι κοντά στο παιδί, το οποίο τρομαγμένο έτρεξε να φύγει. Ο Φύλακος τότε έμπηξε σε μία βελανιδιά το μαχαίρι, το οποίο με τα χρόνια οξειδώθηκε από τους χυμούς του δέντρου και καλύφθηκε από τον φλοιό του. Ο Ίφικλος μεγάλωσε, νυμφεύθηκε αλλά δεν μπορούσε να τεκνοποιήσει. Με το χάρισμα της ιατρομαντικής ο Μελάμπους συνέστησε ως θεραπεία να βρεθεί το μαχαίρι εκείνο και ο Ίφικλος να πιει για δέκα ημέρες ξύσμα από τη σκουριά του. Πάνω από 3,000 χρόνια πριν τον Freud και αιώνες πριν τον Ασκληπειό και τον Ιπποκράτη, στα όρια ιστορίας και μύθου, ο ιατρομάντης Μελάμπους διέγνωσε την ψυχογενή με σημερινούς όρους στυτική διαταραχή του Ιφίκλου και τη θεράπευσε με όρους ψυχαναλυτικής παρέμβασης. Πλήρη μυθολογικά και ψυχαναλυτικά στοιχεία μπορεί κανείς να αναζητήσει στις εξαιρετικές αναλύσεις των Γ. Τσουκαντά (1955) και Δ. Κουρέτα (1955). Ας δούμε εδώ τα κύρια σημεία.

​

Βλέπουμε πρώτα το τραύμα. Ο Φύλακος πέταξε κοντά στον μικρό Ίφικλο το μαχαίρι, ματωμένο από τους ευνουχισμούς των κριών, είτε για να τον "πειράξει", επειδή ήταν ήδη ταραγμένος με το θέαμα, είτε για να τον φοβίσει, επειδή κατά άλλους συγγραφείς τον είχε "πιάσει" να κάνει κάτι ανάρμοστο (αυνανισμός;), είτε ως μια ασυνείδητη έκφραση του πανάρχαιου φόβου της διαδοχής του πατέρα από τον υιό (που βλέπουμε σε πολλούς άλλους μύθους, π.χ. Κρόνος-Δίας) μέσω αμυντικής μετάθεσης της επιθυμίας ευνουχισμού του υιού του στον ευνουχισμό των κριαριών. Εν συνεχεία βλέπουμε τις ψυχικές άμυνες του Ιφίκλου στην προσπάθειά του να διαχειριστεί το άγχος που βίωσε. Ο μυθοπλάστης τοποθετεί το μαχαίρι- ως σύμβολο ευνουχισμού- στη βελανιδιά -αρχαίο σύμβολο γονιμότητας- για να καταδείξει τόσο την ποιότητα της σεξουαλικής αναστολής όσο και την άμυνα της προβολής στον εξωτερικό κόσμο εκείνων των εσωτερικών βιωμάτων, που αδυνατούμε να διαχειριστούμε. Η επικάλυψη του μαχαιριού από τον φλοιό του ιερού δέντρου παραπέμπει στην άμυνα της απώθησης της εμπειρίας στη λήθη του ασυνειδήτου ενώ η οξείδωσή του -ως φαλλικού πλέον συμβόλου- καταδεικνύει τη στυτική διαταραχή ως καθήλωση στην ηλικία του τραυματισμού. Υποθέτοντας δε την ηλικία του Ιφίκλου στο οιδιπόδειο στάδιο ανάπτυξης, όπου για τις φαντασιωσικές αιμομικτικές επιθυμίες το παιδί βιώνει οργή προς τον πατέρα για την απαγόρευσή τους αλλά και ενοχή για αυτό, ξεδιπλώνεται ένα σενάριο ψυχογενούς στυτικής διαταραχής λόγω άγχους ευνουχισμού: "Χωρίς πέος ικανό για στύση, δεν κινδυνεύω με ευνουχισμό και δεν έχω ενοχές για τα κακά συναισθήματα". Είναι προσφιλές θέμα σε πολλούς μύθους με συντρόφους-μητρικά σύμβολα, όπως στον φόβο του Αγχίση ότι θα μείνει ανίκανος μετά τη συνεύρεσή του με την Αφροδίτη ή στην αμφιθυμία του Οδυσσέα να πλαγιάσει με την Κίρκη αλλά και σε πιο πρόσφατες δοξασίες, όπως στη Σάμο του προηγούμενου αιώνα ότι, αν κάποιος ερωτοτροπήσει με νεράιδα, θα μείνει σεξουαλικά ανίκανος.

​

Για να ολοκληρώσουμε τον μύθο, ο Μελάμπους προτείνει ως θεραπεία μία κατ' εξοχήν ψυχοθεραπευτική παρέμβαση σε ψυχαναλυτικά πρότυπα. Κατ' αρχήν την επαφή με την βελανιδιά (ως συμβολισμός της επαφής με το ασυνείδητο μέσω της ψυχοθεραπείας), την εύρεση του μαχαιριού (την ταυτοποίηση του τραυματισμού και της συνοδού ενδοψυχικής σύγκρουσης), την απόξυσή του από τη σκουριά (την απομάκρυνση δηλαδή των στοιχείων που "οξειδώνουν" τη σεξουαλική και κατ' επέκταση την ψυχική υγεία) και την κατάποση αυτής της σκουριάς (ως συμβολισμός του ψυχικού μεταβολισμού που θα επιτευχθεί με τη θεραπεία, την οποία μάλιστα διαβλέπει ως μακρά διεργασία αφού τη συστήνει όχι εφάπαξ αλλά για δέκα ημέρες). Για την ιστορία (ή τον μύθο), ο Ίφικλος θεραπεύτηκε και έκανε δύο γιους, τον Ποδάρκη και τον Πρωτεσίλαο, ο οποίος αναφέρεται από τον Όμηρο στην Ιλιάδα ως ο πρώτος Αχαιός που πάτησε τις ακτές της Τροίας και ο πρώτος που "έπεσε" στον Τρωικό πόλεμο.

 

Ο λόγος που επιλέχθηκε εδώ ως υπέρτιτλος στον πληθυντικό "τα Μαχαίρια του Ιφίκλου" έγινε για να τονιστεί ότι η ψυχογενής στυτική δυσλειτουργία μπορεί να έχει ποικίλες δυνητικές αιτίες και εκφάνσεις (η περίπτωση του Ιφίκλου είναι εντυπωσιακά τυπική για την κλασική ψυχαναλυτική θεώρηση αλλά στην κλινική πρακτική βρίσκουμε μεγάλη διαφοροποίηση) αλλά και για να αναδειχθούν οι πολλές ακόμη σεξολογικές πτυχές που αφορούν στη στύση και τις (δυσ-)λειτουργίες της. Ενόψει μίας θεραπευτικής παρέμβασης και εφόσον δεν προκύπτει οργανικότητα (αντίστροφα προς το ψυχογενές, ενδείξεις για οργανικότητα είναι η προοδευτική ή η αιφνίδια αλλά με εμφανές οργανικό αίτιο έναρξη, η απουσία νυκτερινών/πρωινών στύσεων, η μεγαλύτερη ηλικία και ο μόνιμος χαρακτήρας εκδήλωσης της δυσλειτουργίας) γίνεται κατά την αξιολόγηση διάκριση σε:

​

• Παράγοντες που συχνά προδιαθέτουν προς μία δυσλειτουργική δυναμική, όπως η ανασφάλεια του σεξουαλικού ρόλου, η ανεπαρκής πληροφόρηση και οι μύθοι γύρω από τη σεξουαλικότητα, η αυστηρή ανατροφή, οι διαταραγμένες οικογενειακές σχέσεις και η πρώιμη τραυματική σεξουαλική εμπειρία.

• Παράγοντες που δύνανται να εκλύουν δυσλειτουργικά περιστατικά, όπως μία συμπτωματική αποτυχία, οι υπερβολικές προσδοκίες, οι διαταραγμένες σχέσεις του ζευγαριού, η κατάθλιψη ή το άγχος, η απιστία, η γέννηση παιδιού, η σεξουαλική διαταραχή του/της συντρόφου και η τραυματική σεξουαλική εμπειρία.

• Παράγοντες, τέλος, που συντηρούν μία υπάρχουσα δυσλειτουργία, όπως το άγχος επίδοσης, η προσμονή της αποτυχία και οι συνοδές αποφευκτικές συμπεριφορές, οι ενοχές και η μειωμένη αυτοεκτίμηση, η ανεπαρκής σεξουαλική πληροφόρηση και οι σχετικές εσφαλμένες πεποιθήσεις, η φτωχή επικοινωνία και η έλλειψη ελκυστικότητας στο ζευγάρι, αλλά και ψυχολογικές συνιστώσες, όπως η κατάθλιψη.

​​

Συχνές προβληματικές που προκύπτουν από την αξιολόγηση αυτών των παραγόντων αφορούν κυρίως σε θέματα ανατροφής στη γονεϊκή οικογένεια, σε παιδικές σεξουαλικές δραστηριότητες καθώς και σε εφηβικές εμπειρίες και στα συνοδά συναισθήματα, στην ποιότητα πληροφοριών, στάσεων και πεποιθήσεων γύρω από τη σεξουαλικότητα, σε σεξουαλικές φαντασιώσεις, ομοφυλόφιλες εμπειρίες και τραυματικά σεξουαλικά βιώματα καθώς και σε ιδιαιτερότητες της ενήλικης σεξουαλικής δραστηριότητας και του αυνανισμού.​ Συχνά αυτές οι προβληματικές συγκαλύπτονται πίσω από ασυνείδητες αμυντικές ψυχικές διεργασίες και η σημασία τους  αποκαλύπτεται σταδιακά στην εξέλιξη της ψυχοθεραπείας. Ας δούμε κάποια από "τα μαχαίρια του Ιφίκλου" και πως επηρεάζουν τη στυτική δυσλειτουργία.

​

Άγχος. Το άγχος επίδοσης προκαλείται και συντηρείται πολυπαραγοντικά. Είναι άγχος για να επιτευχθεί η στύση, να διατηρηθεί αλλά και να είναι επαρκούς σκληρότητας για διείσδυση, άγχος για την εικόνα του πέους και γενικά του σώματος, άγχος για τις σεξουαλικές δεξιότητες και την απόδειξη "ανδροπρεπούς ταυτότητας" και άγχος να ικανοποιηθεί ο/η σύντροφος. Σε άνδρες που δεν αναφέρουν στυτικά προβλήματα η ύπαρξη αυτού του άγχους από μόνη της δεν φαίνεται να μειώνει τη διέγερση αλλά μάλλον να οδηγεί σε εστίαση της προσοχής σε εξωτερικά ερωτικά ερεθίσματα. Σε άνδρες όμως με στυτικές δυσκολίες το ίδιο άγχος οδηγεί σε επιλεκτική εστίαση της προσοχής σε εσωτερικές διεργασίες σχετικά με την επίδοση, κάτι που συντελεί στη συντήρηση ενός φαύλου κύκλου. Τόσο στις παραπάνω όσο και σε πιο ειδικές περιπτώσεις, όπως στο άγχος επίδοσης που επισημαίνεται κατά τη γόνιμη περίοδο της συντρόφου σε ζευγάρια με δυσκολία τεκνοποίησης (λόγω ακριβώς του άγχους για γονιμοποίηση) η ψυχοθεραπευτική παρέμβαση είναι καταλυτική.

​

Πρότυπα. Το πρότυπο του cool, macho, πάντοτε διαθέσιμου και πανέτοιμου για όλα άνδρα που οι γυναίκες πέφτουν στα πόδια του, όπως έχει καλλιεργηθεί και διαδοθεί από τη βιομηχανία του θεάματος (συμπεριλαμβανομένης της βιομηχανίας πορνό με τα μεγάλα, για ώρες σε στύση πέη) απέχει από τον πραγματικό άνδρα. Οι προσδοκίες που μπορεί -ειδικά για τους νέους- να απορρέουν από τέτοια πρότυπα είναι εξωπραγματικές και αλλοιώνουν την εικόνα του σώματος και του εαυτού καθώς και την ανδρική λειτουργικότητα. Ευθύνεται εν πολλοίς για την εσφαλμένη πεποίθηση ότι η στύση είναι κάτι που ο άνδρας κάνει ενώ πρόκειται για μία ψυχοφυσιολογική λειτουργία που συμβαίνει αβίαστα δοθέντος του κατάλληλου πλαισίου. Σαν συνέπεια αυτού οι άνδρες, συχνά έμπλεοι ενοχών, ντροπής και αισθήματος αποτυχίας, σιωπούν σε ένα πρόβλημα πολύ πιο συνηθισμένο απ' ότι νομίζουν λόγω ακριβώς αυτών των καλλιεργημένων συμβολισμών της στύσης και της δυσλειτουργίας της.

​

Αυνανισμός. Κατά τον αυνανισμό δεν υπάρχει ανησυχία για στυτικές επιδόσεις ή για ικανοποίηση του/της συντρόφου και δεν βιώνεται αντίστοιχα άγχος επίδοσης, τουλάχιστον όχι κατά τον τρόπο που περιγράφηκε. Επιπλέον, ο βαθμός ελέγχου κατά τον αυτοερεθισμό ανταποκρίνεται καλύτερα στις εσωτερικές διεργασίες που συντελούνται, ώστε να μην εστιάζεται επιλεκτικά η προσοχή σε αυτές και να μειώνεται έτσι το άγχος. Σαν συνέπεια, τα στυτικά προβλήματα παύουν ή βιώνονται πιο ήπια απ' ότι στη συντροφική επαφή. Επιπλέον, ο αυνανισμός δεν σχετίζεται αιτιακά με τη στυτική δυσλειτουργία ως κλινική οντότητα παρά μόνο μέσω μειωμένης επιθυμίας σε περίπτωση άμεσα προηγούμενης αυνανιστικής εκτόνωσης. Η συχνή ωστόσο αυνανιστική δραστηριότητα σε πλαίσιο παρακολούθησης πορνογραφικού υλικού δύναται να παγιώσει μια δυσκολία και/ή ανεπάρκεια στη στύση κατά τη συντροφική επαφή λόγω της επανειλημμένης έκθεσης σε τέτοιες συνθήκες υπερδιέγερσης παράλληλα με τις περιορισμένες δυνατότητας να βιωθεί κάτι αντίστοιχο με τον/τη σύντροφο. Περισσότερα για τον αυνανισμό δείτε εδώ.

​

Σύντροφος. Είναι αυτονόητο ότι μια υποστηρικτική στάση θα βοηθήσει ενώ μια επικριτική ή χρεωστική συμπεριφορά θα είναι αρνητική. Επιπλέον, οι σύντροφοι των ανδρών με στυτική δυσλειτουργία τείνουν να βιώνουν επίσης σεξουαλικές δυσκολίες, ενώ η θεραπεία της φέρνει και αντίστοιχη βελτίωση σε αυτούς/αυτές. Χωρίς όμως εξαρχής την επικοινωνία του προβλήματος ο/η σύντροφος μπορεί να βιώνει σύγχυση (γιατί δεν μπορεί;), άγχος (δεν τον ελκύω; κάνω κάτι λάθος;), φόβο (μήπως τελειώσαμε; έχει άλλη σχέση;) και θλίψη (δεν βιώνει πια συναισθήματα που είχαμε;). Κλειδί για όλα τα παραπάνω είναι η επικοινωνία. Συστήνεται να γίνεται "εκτός κρεβατοκάμαρας", μακρυά από το πλαίσιο εμφάνισης του προβλήματος, σε συνθήκες που να εξασφαλίζουν αδιάσπαστη την προσοχή του ενός προς τον άλλον με αμοιβαία προσπάθεια κατανόησης των αισθημάτων που εκλύονται και με την υπόμνηση ότι η στυτική δυσλειτουργία δεν είναι ούτε λάθος κάποιου ούτε για πάντα καταδικαστική αλλά επιδέχεται θεραπείας.

​​

Ηλικία. Οι επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι κάποιου βαθμού στυτική δυσλειτουργία εκδηλώνεται σε έναν στους τρεις άνδρες άνω των 40 ετών. Για την Ελλάδα αυτό σημαίνει περίπου μισό εκατομμύριο άνδρες. Απουσία ενδείξεων οργανικότητας οι μεγαλύτεροι ηλικιακά άνδρες δεν ενθαρρύνονται να το αποδεχτούν ως κάτι αναμενόμενο και "φυσιολογικό" για την ηλικία αλλά αντίθετα να πείσουν εαυτόν ότι ίσως χρειάζονται περισσότερα ερεθίσματα απ' όσα χρειάζονταν παλαιότερα. Παρά την επικράτηση του προβλήματος στις μεγαλύτερες ηλικίες δεν παραβλέπουμε ότι ένας στους τέσσερις άνδρες που ζητούν βοήθεια είναι κάτω των 40 ετών, αν και δεν μπορεί να εξαχθεί ασφαλής στατιστική από αυτό καθώς οι νεότεροι προσφεύγουν με μεγαλύτερη ετοιμότητα αλλά και ανάγκη για βοήθεια. Ο ψυχογενής χαρακτήρας της διαταραχής στους νέους είναι πρωτεύων αλλά και ο φαρμακογενής ως απόρροια καταχρήσεων αλκοόλ, καπνού, κάνναβης και άλλων ουσιών ή τυχόν ύπαρξη οργανικών παραγόντων πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν στην αιτιοπαθογένεια.

​​

Οργανικότητα. Παρότι μία σαφής διαχωριστική γραμμή είναι μάλλον δυσδιάκριτη, το ιστορικό και οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορούν να διαφοροδιαγνώσουν τις (πιο) οργανικές μορφές στυτικής δυσλειτουργίας, ήτοι:

• Αγγειακή (ανεπαρκής αρτηριακή ροή ή μειωμένη φλεβική έμφραξη πέους λόγω σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης, αρτηριοσκλήρυνσης, νόσου Peyronie, κ.α.),

• Νευρογενή (διακοπή νευρικών ώσεων λόγω νευρολογικών ζητημάτων, όπως νόσος Alzheimer, ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, τραύματα νωτιαίου μυελού ή πυέλου, κ.α.),

• Ορμονική (μειωμένη απελευθέρωση νιτρικού οξειδίου λόγω υπερπρολακτιναιμίας ή υπογοναδισμού) και

• Φαρμακογενή (κεντρική αναστολή λόγω αντιυπερτασικής ή αντικαταθλιπτικής ή αντιανδρογόνου αγωγής ή λόγω κατάχρησης αλκοόλ, καπνού και άλλων ουσιών).

​

Επιπλέον, μελέτες δείχνουν ότι η παχυσαρκία αυξάνει κατά 40% τον κίνδυνο για στυτικά προβλήματα ενώ η δυσλειτουργία παρατηρείται συχνότερα σε άνδρες με υπνική άπνοια για την οποία σε σημαντικό βαθμό ευθύνεται επίσης η παχυσαρκία. Μία στυτική δυσλειτουργία δύναται να είναι σύμπτωμα σοβαρής έως και απειλητικής για τη ζωή κατάστασης, όπως σακχαρώδους διαβήτη ή νόσου Parkinson, κυρίως όμως η θέση ότι "πίσω από μία στυτική διαταραχή υπάρχει ένας καρδιολογικός ασθενής μέχρις απόδειξης του αντιθέτου" μπορεί να σώσει ζωές! Συχνό τέλος πρόβλημα είναι η δυσκολία διατήρησης της στύσης μετά την εφαρμογή προφυλακτικού λόγω μείωσης της αίσθησης επαφής και/ή λόγω περίσφιξης του πέους (σύνδρομο CAEP). Καθώς η παύση της χρήσης προφυλακτικού αντενδείκνυται λόγω κινδύνου ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης και/ή μόλυνσης από σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα, συστήνεται η επιλογή και χρήση πολύ λεπτών προφυλακτικών, μάλιστα και κατά τον αυνανισμό, ώστε αφενός να συνηθίζονται αφετέρου να βρίσκει κάθε άνδρας τη βέλτιστη πίεση και κίνηση που εξυπηρετεί τη στύση του.

 

Παρεμβάσεις. Η κλινική αξιολόγηση με τη λήψη ενός πλήρους ιστορικού από ειδικευμένο ιατρό ή ειδικό στις ψυχοσεξουαλικές διαταραχές είναι το πρώτο βήμα στη θεραπευτική αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας. Απουσία ανάγκης για ιατρική παρέμβαση επί οργανικότητας η ψυχοθεραπευτική και/ή η σεξολογική παρέμβαση θεωρείται η θεραπεία εκλογής. Η λήψη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (Viagra, Cialis, Levitra, και γενοσήμων) μπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματική κατόπιν ιατρικής ένδειξης και επίβλεψης. Είναι σημαντική η κατανόηση ότι τέτοια σκευάσματα δεν είναι αφροδισιακά, δεν απευθύνονται δηλαδή στην αύξηση της επιθυμίας και την επαγόμενη στύση αλλά στη μη απώλεια της στύσης εφόσον αυτή έχει επιτευχθεί. Η μη συνταγογραφημένη λήψη τους αποθαρρύνεται καθώς μπορεί να έχουν σοβαρές ως και απειλητικές για τη ζωή παρενέργειες (κυρίως στην περίπτωση λήψης μαζί με νιτρώδη από καρδιολογικούς ασθενείς). Προσοχή απαιτείται και στα σκευάσματα διαφημιζόμενα ως φυτικά, καθώς στην καλύτερη περίπτωση μπορεί να είναι αναποτελεσματικά, στη χειρότερη ενδέχεται οι δραστικές τους ουσίες να είναι επικίνδυνες. Αντίθετα, η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε φλαβονοειδή -με μέτρο πάντοτε- και η επιλογή μίας ισορροπημένης διατροφής, όπως της μεσογειακής, έχει ευεργετική επίδραση μεταξύ άλλων και στη στύση. Άλλες επιλογές είναι οι ενδοπεϊκές ενέσεις (με καλό φαρμακολογικό αποτέλεσμα και προαγωγή της στύσης άσχετα από την ύπαρξη επιθυμίας), η αγγειοπλαστική χειρουργική, η πεϊκή πρόθεση (με μόνιμα ωστόσο αποτελέσματα) και τα κρουστικά κύματα εφόσον πρόκειται για μικρή έως μέτρια δυσλειτουργία αγγειακής μόνον αιτιολογίας. Η χρήση τέλος δακτυλίων συστολής (O-rings) μπορεί να βοηθήσει στη συντήρηση της στύσης, με ιδιαίτερη προσοχή καθώς μπορεί να προκληθεί νέκρωση κυττάρων, τραυματισμός του πέους, μέχρι και γάγγραινα (οι κατασκευαστές θέτουν όριο τα 30').

 

Σε κάθε περίπτωση προτείνεται η προηγούμενη ολοκληρωμένη κλινική αξιολόγηση από ειδικευμένο ιατρό ή ειδικό στις ψυχοσεξουαλικές διαταραχές προκειμένου να σχηματιστεί η βέλτιστη θεραπευτική παρέμβαση. Η στυτική δυσλειτουργία είναι η συμπτωματική έκφραση μίας υποκείμενης κατάστασης είτε οργανικής, οπότε η προσέγγισή της εντάσσεται σε ένα ευρύτερο θεραπευτικό πλαίσιο ανάλογα με τη νόσο, είτε ψυχολογικής, οπότε αξιολογούνται όλες οι παραπάνω παράμετροι, ώστε να σχηματοποιηθεί η κατάλληλη κατά περίπτωση ψυχοθεραπευτική και/ή σεξολογική παρέμβαση.